メルスィ鍼灸治療院｜問診票

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性別

女性

男性

生年月日

家族構成について(複数可)

既婚

未婚

配偶者病気

配偶者死亡

子供がいる

父健康

父病気

父死亡

母健康

母病気

母死亡

身長

体重

日常で困っていることや症状など辛い順にご入力ください

それらの症状が起こった原因を教えてください

それらはどのような経過をたどっていますか？

それらの部位を詳しくおしえてください

どんな時に何をしていると楽になりますか

どんな時に悪化しますか

既往歴があればご記入ください

現在医療機関を受診している場合、受診内容と病院名をご記入ください

服用中の薬やサプリがあればご記入ください

日常困っていることや、今後の目標などご自由にご記入ください

当てはまるもの全てを選択してください

手術歴がある

入院歴がある(出産時入院以外)

高血圧症

糖尿病

甲状腺疾患

心臓病

肝炎

慢性腎炎

気管支喘息

精神神経疾患

てんかん

血液疾患

膠原病

難病

こわばりやすい

つりやすい

肩(首)こり

目が乾く

目が充血しやすい

涙がでやすい

めまいが起こりやすい

ため息が多い

強いストレスがある

イライラしやすい

爪がもろい

二の腕、背中、お顔などニキビがある

味覚がにぶい

舌があれやすい

寝汗をかく

暑くなくてもじっとり汗をかく

動揺しやすい

動悸が起こりやすい

不整脈がある

胃がよく痛くなる

口の中が乾く

唇が乾燥する

唇があれやすい

口内炎ができやすい

歯肉炎である

あざができやすい

胃下垂

内臓下垂

立ちくらみしやすい

湿気に弱い

思い悩みやすい

咳や痰がでる

風邪をひきやすい

喘息もちである

鼻がつまりやすい

嗅覚がにぶい

皮膚が乾燥している

皮膚がかゆくなる

憂うつになることが多い

悲しみやすい

尿漏れしやすい

尿のキレが悪い

むくみやすい

冷え性

寒がり

抜け毛が多い

薄毛である

耳鳴りがある

難聴ぎみ

腰痛

膝痛

驚きやすい

食欲旺盛

食欲低下

酸味を好む

苦味を好む

甘味を好む

辛味を好む

塩味を好む

寝つきが悪い

眠りが浅い

よく目が覚める

朝早く目が覚める

よく夢を見る

睡眠時間帯が不規則

便秘

下痢

便秘と下痢を繰り返す

軟便

コロコロ便

残便感がある

腹の張りがある

腹にガスが溜まりやすい

腹痛がおこりやすい

便秘薬を服用している

夜間尿がある

排尿時痛がある

貧血である

アレルギーがある

当てはまるものはない

女性のみお答えください

妊娠の準備をしている

不妊症の治療中

子宮筋腫があったorある

子宮体癌があったorある

子宮頸がんがあったorある

子宮嚢腫があったorある

上記以外の婦人科疾患がある

月経周期が早い

月経周期が遅い

月経周期が不定期

生理痛がある

月経量が多い

月経量が少ない

月経時血の塊がでる

おりものが多い

月経に関連する不調がある

出産歴がある

流産がある

妊娠中絶がある

死産がある

帝王切開

現在妊娠中

つわりがひどい

逆子であるorだった

妊娠高血圧症があった

尿糖があった

当てはまるものはない

仕事や生活習慣で該当するもの全てにチェック

専業主婦(夫)

学生

デスクワーク

立ち仕事で動き回らない

立ち仕事で動き回る

腕を使う仕事

子育て中

運動習慣がある

たばこを吸う

週1回以上お酒を飲む

純粋なお水は500ml以下である

純粋なお水を500ml以上飲んでいる

該当するものがない

体質改善に求めること全てにチェック

今ある辛い症状を緩和したい

体調管理のために行いたい

病気の治療中でできることをやりたい

東洋医学に興味があるから

漢方と併用して効果をあげたい

当てはまるものがない

ご予約日時

どのようにして知りましたか？

人からの紹介

新聞、雑誌など

SNS(Instagramやfacebookなど)

インターネット検索

近くを通りがかって知った

どれでもない

本問診票の内容が正確であり、東洋医学カウンセリングとして利用されることに同意します。

メルスィ鍼灸治療院

院長：飯髙貴子 Takako Iitaka

所在地：千葉県館山市那古1168-2

電話：0470-29-5670

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